Le Courrier Médical et Psychiatrique de Kinshasa

GUIDE D’EXPERTISE MÉDICOLÉGALE EN MATIÈRE DE VIOLENCES SEXUELLES

Rédigé par

Prof. Dr. TSHOMBA HONDO Interniste Expert – Médico-Légal

Département de Médecine Légale – HPGRK

et Dr MUELA DIFUNDA Gynécologue Obstétricien - HPGRK

Juin 2011

AVANT PROPOS

Le « Guide d’Expertise Médico-Légale en Matière de Violences Sexuelles », est destiné à combler une lacune et s’adresse autant aux professionnels de la santé qu’aux acteurs de l’accompagnement judiciaire : avocats, juristes, magistrats etc.
Aux professionnels de la santé, appelés à s’occuper des victimes de violences sexuelles tout en collectant les preuves de l’agression, il servira de fil conducteur qui leur permettra de s’imprégner des réalités médico-légales et de renforcer leurs capacités et leurs compétences expertales en matière de violences sexuelles.
Aux acteurs de l’accompagnement judiciaire, il servira de référence pour comprendre le langage médico-légal, pour mieux formuler « les missions » d’expertises médico-légales et surtout pour mieux exploiter les Rapports d’Expertises Médico-Légales.

Les Articles de Lois cités dans ce « Guide » en référence à la législation en vigueur dans notre pays, visent à fournir aux professionnels de la santé non familiarisés avec le langage juridique, le cadre juridique qui traite des violences sexuelles comme le stipule l’Art 62 de la Constitution qui dispose :

« Nul n’est censé ignorer la loi.

Toute personne est tenue de respecter la Constitution et de se conformer aux lois de la République. »

Aux familiers et initiés au langage juridique que sont les acteurs de l’accompagnement judiciaire, la référence aux Articles de Lois est « l’ascenseur » leur envoyé comme simples repères….
Quant à la lacune à combler, elle est de taille. En effet, l’immensité de notre territoire contrastant avec la pénurie de personnel qualifié pour répondre aux besoins médico-judiciaires sans cesse croissants en matière de violences sexuelles, rend indispensable et nécessaire la formation continue de tous les acteurs impliqués dans ce domaine.

Le « Guide » sera, en la matière, le précieux compagnon de tous ceux qui, esseulés par l’éloignement des grands centres, seront appelés à assister les victimes des violences sexuelles et à apporter leur concours à la justice pour le triomphe de la vérité afin que réparation équitable des dommages subis par les victimes soit faite et que la rigueur de la loi s’applique aux auteurs de ces actes criminels tant décriés.

Il doit être considéré comme un outil de travail utile à l’expert dans la réalisation d’expertises médico-légales en matière de Violences Sexuelles.

Enfin, tout apport sous forme d’avis, de commentaires, de questions ou de suggestions susceptibles d’améliorer cet outil toujours perfectible par ailleurs, est d’avance apprécié, attendu et vivement souhaité.

Professeur Docteur TSHOMBA HONDO BIN SALUM

E-mail: proftshomba@yahoo.fr

profhondo@yahoo.fr

Téléphone: +243 813331043

CHAPITRE 1. CONTEXTE ET CADRE JURIDIQUE

Les guerres successives qu’a connues notre pays ont favorisé l’émergence des violences sexuelles qui ont été observées depuis quelques décennies et qui persistent encore. Ce phénomène s’est amplifié, devenant ainsi un fléau, d’abord localisé aux zones de conflit ensuite, répandu dans les zones qui n’ont pas connu de guerre.

Les causes sont multifactorielles et la lutte contre ce fléau ne peut être que pluridisciplinaire. La communauté internationale et le gouvernement congolais ont conjugué des efforts pour juguler ces pratiques inhumaines. Les lois réprimant les violences sexuelles ont été promulguées et c’est dans ce cadre qu’intervient la Médecine Légale pour :

1. faciliter l’accès à la justice des victimes des violences sexuelles aux fins d’obtention de la réparation des préjudices subis

2. renforcer les capacités des acteurs judiciaires dans l’accompagnement des victimes et

3. aider à l’identification des auteurs en vue de leur répression.

La volonté du législateur, de réprimer sévèrement les violences sexuelles dans notre pays est matérialisée par les lois n°06/018 et n°06/019 du 20 juillet 2006.

L’Expertise Médico-Légale en matière de Violences Sexuelles est régie par l’Art. 14 bis de la loi n°06/019 du 20 juillet 2006 qui dispose : « (…..) l’Officier du Ministère Public (OMP) ou le Juge requiert d’office un médecin et un psychologue afin d’apprécier l’état de la victime des violences sexuelles et de déterminer les soins appropriés ainsi que d’évaluer l’importance du préjudice subi par celle-ci et son aggravation ultérieure. »

Sous d’autres cieux, les activités Médico-Légales dans toutes leurs diversités et leurs variétés, sont assurées par l’Institut Médico-Légal.

Cet organe est spécifiquement, voire exclusivement consacré aux questions Médico-légales et offre un espace pour les échanges scientifiques, l’enseignement de la Médecine Légale, la formation des Médecins Légistes ainsi que la pratique des Expertises Médico_Légales.

Véritable courroie de transmission entre la Justice et la Médecine Légale, l’Institut Médico-Légal est le point de départ et d’aboutissement des investigations médico-légales visant à :

- déterminer la nature du fait judiciaire

- déterminer la cause : accidentelle, criminelle, délictuelle, naturelle ou suicidaire d’une mort,

- rechercher l’auteur de l’infraction par l’étude des indices et des pièces à conviction avec le concours de la Police Technique et Scientifique ou laboratoire de Criminalistique.

Il est impensable que 50 ans après notre indépendance, la Médecine – Légale demeure une discipline encore largement embryonnaire dans notre pays.

Il y a lieu, par conséquent, d’accélérer le processus d’institutionnalisation de l’IML, pour que la Médecine Légale de notre pays, se dote progressivement d’institutions, de structures et de manifestations qui la rendront visible et identifiable en tant que discipline spécifique et autonome.

1.1. Définitions des Concepts en rapport avec les violences sexuelles

1) Le Viol : est l’acte de pénétration sexuelle de quelque nature qu’il soit, commis sur la personne d’autrui par violence, contrainte ou surprise.

2) La violence sexuelle : est définie comme « tout acte sexuel, essai d’obtenir un acte sexuel, avances ou commentaires sexuels non voulus ou actes visant à exploiter la sexualité d’une personne en utilisant la coercition, des menaces, des blessures ou la force physique, par toute personne, quelle que soit sa relation avec la victime, quel que soit le contexte, y compris le domicile et le lieu de travail (ou dans tout autre endroit) » (OMS, Rapport dans le monde sur la violence et la santé).

« La violence sexuelle recoupe tout acte sexuel essayé ou complet avec une personne qui est :

a) incapable de comprendre la nature ou la condition de l’acte

b) incapable de refuser la participation ou

c) incapable de communiquer qu’elle ne souhaite pas s’engager dans l’acte sexuel (par exemple, parce qu’elle est malade, infirme ou sous l’influence d’alcool ou autres drogues ou encore suite à l’intimidation ou la pression) »

3) Le traumatisme psychologique : Est une version extrême de situations stressantes. C’est un état de perturbation mentale ou émotionnelle connu également sous le nom de choc. Un événement traumatisant représente souvent un « tel choc » et une telle douleur qu’il envahit entièrement. La personne en situation traumatisante est incapable de faire face à ce qui lui arrive et de réagir comme elle le ferait dans d’autres situations.

Contrairement au stress ou à la crise, même quand un traumatisme est passé, les souvenirs de cet événement persistent et les effets émotionnels se font sentir pendant des mois voire des années. Sans aide, l’événement traumatisant marque les gens pour le reste de leur vie.

1.2. Différents types de violence sexuelle

Harcèlement sexuel :

Toute avance sexuelle malvenue, généralement répétée et sans réciprocité ; attentions sexuels non sollicitées ; demande d’accès ou de faveurs sexuelles ; allusion sexuelle ou autre comportement verbal ou physique de nature sexuelle ; exhibition de documents pornographiques, qui empiètent sur le travail, est présentée comme une condition d’emploi ou crée un environnement de travail intimidant, hostile ou choquant. Il peut être perpétré par employeurs, superviseurs ou collègues, toute personne en position de pouvoir, d’autorité ou de contrôle.

Viol et viol conjugal :

Pénétration de toute partie du corps de la victime ou de l’auteur par un organe sexuel, ou de l’orifice anal ou génital de la victime par tout objet ou toute autre partie du corps par la force, la menace de la force, la coercition, la mise à profit d’un contexte coercitif, ou à l’encontre d’une personne incapable de donner un consentement authentique (Cour pénale internationale), perpétré par toute personne en position de pouvoir, d’autorité ou de contrôle, y compris le mari, le partenaire intime ou la personne en charge de la victime.

Abus sexuel, souillure et inceste à l’encontre des enfants :

Tout acte dans lequel un enfant est utilisé à des fins de gratification sexuelle. Toute relation/interaction sexuelle avec un enfant. Perpétré par une personne en qui l’enfant a confiance, y compris un parent, un frère, un membre de la famille élargie, un mari ou un étranger, enseignant, aîné, dirigeant ou toute autre personne en charge de la victime, toute personne en position de pouvoir, d’autorité et de contrôle sur l’enfant.

Sodomie forcée/ viol anal :

Relations anales imposées par la force ou la contrainte, généralement d’un homme à un homme ou d’un homme à une femme. Perpétrée par Toute personne en position de pouvoir, d’autorité ou de contrôle.

Abus sexuel :

Pénétration physique réelle ou menace de pénétration physique de nature sexuelle, incluant les attouchements déplacés, effectués de force ou dans les conditions de rapports inégaux ou de coercition. Auteur possible : Toute personne en position de pouvoir, d’autorité ou de contrôle, membre de la famille/communauté, collègue de travail, y compris les superviseurs, étrangers.

Mutilations génitales féminines :

Ablation partielle ou totale, élongation des organes génitaux féminins ou encore, introduction de substances corrosives, pour des raisons culturelles. Perpétrées par Praticiens traditionnels, appuyés, tolérés ou assistés par la famille, la communauté entière, etc.

Pédophilie :

Attirance sexuelle des adultes vers les très jeunes enfants ou entretien des rapports sexuels entre adultes et très jeunes enfants. Perpétrée par Adultes de deux sexes.

Violence sexuelle en tant qu’arme de guerre et de torture :

Crimes contre l’humanité de nature sexuelle, incluant le viol, l’esclavage sexuel, l’avortement ou la stérilisation forcés ou toute autre forme de prévention des naissances, la grossesse forcée, l’accouchement forcé et l’éducation forcée entre autres. Commise, sanctionnée et commandée par des militaires, des policiers, des groupes armés ou d’autres parties en conflit.

La violence sexuelle en tant que forme de torture

Est définie comme tout acte sexuel ou menace de nature sexuel par lesquels une forte douleur mentale ou physique est provoquée pour obtenir des informations, une confession ou une sanction de la victime ou d’une tierce personne, pour intimider la victime ou une tierce personne ou pour détruire, en tout ou partie, un groupe national, ethnique, racial ou religieux. Souvent commis, sanctionnés et commandés par des militaires, des policiers, des groupes armés ou d’autres parties en conflit.

1.3. Définition commentée de la Médecine Légale

La Médecine Légale est une discipline médicale spécifique à l’interface entre la Justice et la Médecine. Elle éclaire le Magistrat sur tous les aspects médicaux des problèmes qu’il a à connaître.
En d’autres termes, la Médecine Légale est une discipline médicale qui met au Service de la Justice, des connaissances médicales qui lui permettent d’affiner l’appréciation des faits et de leurs auteurs d’une part, et qui soumet l’exercice médical aux textes légaux qui le régissent et en favorise la diffusion, d’autre part.
De nos jours, la Médecine Légale est de plus en plus indispensable au bon fonctionnement de la Justice, du fait de sa technicité et des explorations à réaliser.
Il y a lieu de retenir enfin, que la Médecine Légale demeure avant tout un service dû à chaque citoyen ; en effet, elle est garante des droits de la victime, puisqu’elle produit la preuve de son statut de victime, elle apprécie l’importance de l’agression et en évalue les conséquences afin d’aider à la réparation du dommage subi.

Champs d’application

Le domaine d’application de la Médecine Légale est pratiquement illimité puisqu’il englobe toutes les facettes de la vie d’un individu depuis sa conception jusqu’à sa mort ainsi que l’environnement où il évolue.

1.4. Le Médecin en tant qu’Expert.

L’Art. 48 du Code de Procédure Pénale dispose : « Toute personne qui en est légalement requise par un Officier du Ministère Public ou par un juge, est tenue de prêter son ministère comme interprète, traducteur, expert ou Médecin ».
Si tout Médecin est ainsi habilité à prêter son concours à la justice, la pratique médico-légale elle, n’est pas à la portée de tout Médecin !
La pratique médico-légale requiert en effet, une compétence qui doit être garantie par une formation et une qualification adaptées.
L’Expert c’est donc la personne qui a acquis une grande compétence basée sur une formation robuste et une expérience éprouvée par la pratique dans un domaine spécifique donné.
C’est là, la ligne de démarcation entre le Médecin généraliste ou spécialiste dans un domaine autre que la Médecine Légale et le Médecin Légiste, auxiliaire précieux de la justice et lorgnette du juge.
Autrement dit, en médico-légal, la compétence scientifique ne suffit pas, elle doit être doublée de la compétence expertale !
En effet, le Médecin Légiste travaille dans l’absolu avec un esprit de Médecin doublé de celui d’un aide à l’Enquête.
Sa déontologie est basée sur l’impartialité, l’indépendance, l’honnêteté, la neutralité et l’objectivité.

CHAPITRE 2. L’ACTION DU MAGISTRAT INSTRUCTEUR OU DU

JUGE

2.1. Réquisition Médicale

C’est l’injonction faite à un individu par une Autorité Judiciaire ou Administrative d’effectuer un acte quelconque.
Dans le cas particulier du Médecin, la Réquisition Médicale est l’injonction faite à un Médecin par une Autorité Judiciaire ou Administrative d’effectuer un acte médico-légal urgent.
Tout Médecin quelque soit son mode d’exercice ou sa spécialité, est concerné.
Le Médecin devient un Auxiliaire de Justice le temps de l’exécution de cette Réquisition, contrairement au Médecin Légiste qui lui est un Auxiliaire Permanent de la Justice.
Tout Médecin requis est obligé de déférer c'est-à-dire qu’il a l’OBLIGATION D’ACCEPTER.
L’Art. 48 du CPP dispose en effet :

« Toute personne qui en est légalement requise par un Officier du Ministère Public ou par un Juge est tenue de prêter son ministère comme interprète, traducteur, expert ou MEDECIN »

Il peut y avoir dérogation à l’obligation de principe de déférer en cas de :
- Force majeure : maladie, inaptitude etc…
- Incompétence technique, si la mission est en dehors de la pratique habituelle.
- Le Médecin commis expert ne doit pas être le Médecin traitant, sauf exception.
- « Le refus d’obtempérer à la Réquisition ou de prêter serment sera puni d’un mois de servitude pénale au maximum et d’une amende qui n’excédera pas 1000 francs, ou l’une de cas peines seulement »

« (…) L’infraction prévue au présent article sera recherchée, poursuivie et jugée conformément aux règles ordinaires de compétence et de procédure. » Art 52 du CPPP.

Dans des situations exceptionnelles, la Réquisition peut être verbale mais elle est toujours suivie d’une version écrite.
La Réquisitioncontient habituellement les éléments suivants :
- L’identité, la fonction et l’office du requérant,
- L’article du Code de Procédure Pénale permettant la réquisition
- Le libellé de la mission
- La date et la signature du requérant.
- Selon l’autorité requérante, les formes de réquisitions peuvent varier – OPJ, Magistrat etc.
  - La Réquisition est normalement nominative, de sorte que le Médecin ne puisse demander à un collègue de sous-traiter.
  - Avant d’exécuter la mission, le Médecin requis doit prêter serment.

L’Art. 49, alinéa 1 du CPP stipule en effet que : « Avant de procéder aux actes de leur mission, les experts et Médecins prêtent le serment de les accomplir et de faire rapport en honneur et conscience. »

Le Médecin requis doit donc mentionner dans son rapport qu’il a rempli personnellement la mission qui lui a été confiée.
Les Autorités requérantes peuvent être judiciaires ou Administratives.
- Dans les cas judiciaires c’est soit l’OPJ, soit le Magistrat du Ministère Public, soit le Magistrat du siège (Juge).
- Dans les cas administratifs c’est soit le Bourgmestre, le Gouverneur, l’Autorité Sanitaire (Ministre de la Santé), le Directeur d’un Hôpital etc.

Les réquisitions judiciaires ont souvent pour but :

L’examen de victime de coups et blessures volontaires
L’examen de victime d’agressions sexuelles

NB. En matière de Violence Sexuelles, l’Art 14bis de la loi n°06/019 du 20 juillet 2006 dispose : « (…) l’Officier du Ministère Public ou le Juge requiert d’office un médecin et un psychologue afin d’apprécier l’état de la victime des violences sexuelles et de déterminer les soins appropriés ainsi que d’évaluer l’importance du préjudice subi par celle-ci et son aggravation ultérieure ».

Cet article 14bis semble conférer aux seuls officiers du Ministère Public encore appelés Magistrats Débout et aux Juges – Magistrats Assis, la compétence de requérir l’expertise médicale matière de Violences Sexuelles.

Or, il est une autre disposition de la loi, l’Art. 5, du Code de Procédure Pénale – CPP qui dispose : « En cas d’infraction flagrante ou réputée flagrante passible d’une peine de servitude pénale de six mois au moins l’Officier de Police Judiciaire à compétence générale le plus proche se transporte sur les lieux sans aucun retard, aux fins de constater l’infraction et de rechercher les circonstances dans lesquelles elle a été commise.

A ces fins, l’Officier de Police Judiciaire peut appeler à son procès-verbal toutes personnes présumées en état de donner des éclaircissements et les astreindre à déposer sous serment, dans les conditions prévues aux articles 16 à 18.

Il peut requérir toute personne de lui prêter son ministère comme interprète, traducteur, médecin ou expert, dans les conditions et sous les sanctions prévues aux articles 48 à 52. »

Du point de vue médico-légal, l’Art. 14 bis de la loi n°06/019 du 20 juillet 2006, n’énerve en rien la disposition de l’alinéa 3 de l’Art. 5 du CPP car :

La loi n°06/019 du 20 juillet 2006 n’a ni modifié ni abrogé l’alinéa 3 de l’Art 5 du CPP.
La disposition de l’alinéa 3 de l’Art. 5 du CPP demeure donc applicable même en matière de violences sexuelles d’autant plus que le premier échelon à connaître toutes infractions sur le terrain c’est l’OPJ-CG »… le plus proche tenu à se transporter sur les lieux sans aucun retard… »
Par conséquent, l’Expertise Médico-Légale en matière de Violences Sexuelles garde la même valeur qu’elle soit requise par un OPJ-CG, un OMP ou un Juge !

L’Art 14 bis, précise enfin la mission du Médecin en cette matière :

apprécier l’état de la victime,
déterminer les soins appropriés,
déterminer l’importance du préjudice subi et son aggravation ultérieure.

Si les points 1 et 3 cadrent mieux avec la mission d’expertise, le point 2 par contre relève plutôt du Médecin Traitant.
L’Art 14bis de la loi n°06/019 du 20 juillet 2006 vise comme 3^ème objectif, (…) « la détermination du préjudice subi et son aggravation ultérieure. »

Les réquisitions administratives

Elles émanent des Autorités Administratives diverses en cas de problème de santé publique, en cas d’épidémie, de déplacements de population, de catastrophes naturelles ou technologiques etc…

Conduite à tenir :
- Le Médecin doit remplir personnellement sa mission et répondre à la mission et rien qu’à la mission.
- Il ne doit pas oublier de signer son rapport sous peine de nullité.
- Le rapport d’expertise comprend 4 rubriques : le préambule, les commémoratifs, la discussion et la conclusion.

L’expertise médico-légale en matière de violences sexuelles.

Pour rappel, le cadre juridique de l’expertise médico-légale en matière de Violences Sexuelles est fixé par l’Art. 14 bis de la loi n°06/019 du 20 juillet 2006 déjà commenté ci-haut.

2.2. Les preuves médico-légales en général.

La preuve c’est la démonstration de l’exactitude du fait qui sert de fondement à l’accusation ou au droit prétendu.
Le fardeau de la preuve incombe toujours au demandeur c'est-à-dire à la personne qui se sent lésée.
La vérité judiciaire s’appuyant de plus en plus sur la vérité scientifique grâce au recours systématique à des expertises techniques, la force probanted’une preuve repose sur :
- la valeur scientifique des moyens employés
- la compétence de l’Expert
- le serment qu’il prononce (Art. 49, alinéa 1 du CPP).
Il en résulte que le plus important en matière de preuve n’est pas la quantité des éléments de preuve soumis à l’analyse médico-légale mais bien plutôt la valeur probante relative de chaque élément de preuve.
C’est aussi la valeur probante de la preuve qui augmente la probabilité d’un lien de causalité entre la lésion et le fait dommageable.
Il importe de répertorier et d’évaluer tous les éléments pertinents de preuve quant à leur valeur probante à considérer dans leur ensemble.
Tout fait judiciairesoulève généralement trois problèmes médico-légaux qui exigent des réponses, à savoir :
- la nature du fait judiciaire : ex : hymen défloré, décès. C’est ce que le diagnostic étiologique doit démontrer ; Pénétration sans consentement !
- la cause du fait judiciaire : il s’agit de la forme-légale du fait judiciaire – accident, homicide, mort naturelle ou suicide par ex ;
- l’auteur du fait judiciaire : c’est le problème de l’identification du coupable.
La démonstration médico-légale de chaque problème ainsi posé représente une preuve et l’ensemble, la multiplicité des preuves.
Il existe une hiérarchie des preuves car toutes n’ont pas la même force probante c'est-à-dire, le même degré de CERTITUDE.
A quelques exceptions près, la Médecine Légale n’a pas la prétention d’apporter la preuve absolue.

En effet, elle se doit d’être prudente et circonspecte car les faits dont elle s’occupe appartiennent au passé et elle doit s’efforcer de les reconstituer avec les seuls éléments du présent.

De plus, la Médecine étant un art conjectural dont les dogmes sont sujets à contradiction suivant les progrès scientifiques et les nouvelles découvertes, elle n’a pas non plus le monopole de la vérité définitive.
Il y a lieu de noter cependant que la preuve médico-légale est une preuve scientifique basée sur les indices ou preuve indicielle.
La conviction du Médecin Légiste doit s’appuyer sur des faits bien vérifiés, contrôlés et indiscutables.

Elle repose généralement sur :

un faisceau d’arguments convergents,
la réfutation convaincante des objections et des critiques de la partie adverse,
l’absence d’arguments favorables à la thèse contraire après avoir passé en revue les divergences, les dissemblances, les contradictions possibles, etc…

CHAPITRE 3. ROLE DU MEDECIN CLINICIEN OU DU PRESTATAIRE

DANS LA COLLECTE DES PREUVES MEDICOLEGALES

Le médecin ou le prestataire est appelé à prendre en charge les victimes / survivants de violences sexuelles en raison des conséquences physiques, sociales et mentales ou psychologiques qui portent atteinte au bien-être des concernés !

3.1. Soins à administrer aux victimes des violences sexuelles

Lorsqu’une femme, un enfant ou même un homme arrive dans une structure sanitaire et déclare avoir été victime de violences sexuelles et souhaite obtenir des services médicaux, ce centre à l’obligation, avec le consentement de la victime de :

1) procéder à l’examen clinique et para clinique,

2) traiter les blessures, traumatismes et infections imputables au viol,

3) effectuer un dépistage et traiter de manière préventive ou curative les IST et le VIH/SIDA,

4) prévenir une grossesse non désirée le cas échéant,

5) assurer une prise en charge psycho-social et tenir compte de l’état émotionnel afin de rassurer et sécuriser la victime !

6) réunir des preuves sous forme de :

résultats de l’examen médical, avec toutes les preuves à l’appui ;
quand c’est possible, les photographies des blessures et/ou preuves,
les détails (histoire) de l’agression, tels que racontés par le survivant.

Pour bien accomplir sa tâche, le prestataire doit utiliser ses compétences en matière des soins, ce qui implique qu’il doit avoir été bien formé !

3.2. Agression sexuelle ou mieux violence sexuelle,

Elle constitue une infraction caractérisée par trois éléments:

l'élément légal (cfr. loi n°06/018 et la loi n°06/019 du 20 juillet 2006)
l'élément matériel (la preuve)
l'élément intentionnel ou moral

Si le premier et le 3^ème élément relèvent du domaine judiciaire, et incombent au magistrat, le deuxième requiert le concours du médecin ou praticien pour sa constitution.

C’est à l’occasion de l’examen clinique que le prestataire procèdera à la collecte des preuves médicolégales.

Examen médico-légal

Il englobe les interventions suivantes :

La collecte des indices physiques et psychologiques éventuels des blessures et autres symptômes de violences sexuelles ;
L’évaluation de la corrélation entre les constatations médicales et l’agression dénoncée par la victime ;
L’utilisation adéquate des informations obtenues pour faciliter l’établissement des faits et les investigations ultérieures par autorités judiciaires.

Pourquoi collecter les preuves médico-légales ?

Pour confirmer un contact sexuel récent
Pour démontrer qu’il y a eu usage de la force ou de moyens de coercition
Pour confirmer le récit de la victime
Pour identifier l’agresseur, si possible
Pour déterminer la gravité du préjudice subi par la victime

Il est recommandé de Collecter les preuves médico-légales le plutôt possible après la violence (dans 72 heures).

Le fait de documenter les blessures et de prélever les échantillons (sang, cheveux, salive, et sperme) dans les 72 heures qui suivent l’agression, peut contribuer à confirmer le récit de la victime et à identifier son/ses agresseur(s).

Si la victime se présente 72 heures après le viol, la quantité et le type de preuves collectées dépendent de chaque situation spécifique.

3.3. Evaluation à visée médicolégale

Dans l’évaluation à visée médicolégale, le prestataire doit se baser sur cinq éléments importants lors de l’examen clinique :

3.3.1. Récit écrit de l’agression

L’agent de santé doit être capable de bien parler aux victimes de violences sexuelles et pour cela il doit recourir aux quatre types des techniques d’interview :

a) Techniques d’interview thérapeutiques :

Ont pour but d’aider la victime à se sentir en sécurité, de savoir qu’on fait foi à ce qu’elle raconte et que l’information ainsi donnée sera protégée. Quand un interviewer traite un survivant de la violence sexuelle avec respect et empathie, celui-ci pourra facilement exprimer ses craintes et ses préoccupations.

Le rôle de l’interviewer consiste ensuite à rassurer, à réconforter et à soutenir.

Cette technique est très importante pour aider la victime à commencer une guérison du point de vue émotionnel.

Généralement, les informations recueillies à ce stade ne sont pas pertinentes à des fins juridiques ou médicales.

b) Techniques d’interview médicales :

Elles mettent l’accent sur :

1) les symptômes ou les plaintes de la survivante, et

2) les antécédents gynéco-obstétricaux (date de ses dernières règles, affections génitales, interventions chirurgicales génitales, les infections sexuellement transmissibles, grossesses et accouchements).

3) les allergies médicamenteuses

4) la vaccination antitétanique ces 10 dernières années et anti-hépatite B.

c) Techniques d’enquête :

L’interview d’enquête est généralement menée par la police dans le but de déterminer si un crime ou une infraction a été commis, ainsi que la nature et les circonstances de l'agression (qu’est-ce qui s’est passé, comment c’est arrivé, qui est coupable, l’environnement, la motivation) ainsi que l’issue de l’attaque.

Il est souvent recommandé aux agents de santé qui s’occupent des survivants d’une agression sexuelle de NE PAS récolter les informations ayant trait à l’enquête car cela relève du domaine de l’expertise de la police.

Toutefois, dans des situations de conflit, les agents de santé sont probablement les seuls auxquels s’adresseront les survivants / victimes. C’est pourquoi il est important qu’ils rapportent fidèlement le récit des survivants. Ainsi, ils devront poser des questions ouvertes et ensuite, approfondir et documenter le témoignage de manière lisible, exacte et complète.

d) Les techniques criminalistiques ou médico-légales

Elles permettent de réunir les faits lors de l’examen après une agression sexuelle (pendant que la police mène déjà l’enquête).

Dans ce cas, les techniques d’interview médico-légales ou criminalistiques permettent aux agents de santé de recueillir les informations en rapport avec le viol dans le but de guider l’examen physique. Par exemple, si le survivant indique, « J’ai essayé de le repousser mais il m’a saisi » l’agent de santé demandera à la femme ou à l’enfant de « montrer où il a été saisi. » A l’examen, l’agent de santé recherchera les preuves physiques (blessures) dans la zone où l’assaillant a saisi le survivant. Aussi, il notera dans cette documentation :

1) les détails de l’attaque « Il m’a saisi au bras. »

2) la réponse à cette partie de l’attaque, « Je lui ai dit que ça faisait mal. »

3) ses émotions pendant l’examen « Cela fait tellement mal. »

4) ses constatations physiques « zone ovale à la partie supérieure du bras gauche 1 cm par 2 cm, tuméfaction violette. »

Dans des contextes de conflit, il est fort probable que les techniques d’enquête et les techniques médico-légales se recoupent. Toutefois l’agent de santé devra écouter attentivement et vérifier s’il a recueilli les informations utiles pour :

évaluer les besoins du survivant et
obtenir les détails sur les preuves juridiques de l'agression.

L’interview devra être méthodique et les procédures suivies à la lettre, car elle représente l’outil le plus important dont on dispose pour collecter les preuves médico-légales et pour évaluer les besoins des survivants.

Sans de bonnes compétences et aptitudes à l’interview, le prestataire ne pourra administrer des soins adéquats aux survivants des violences sexuelles.

Lors du récit des faits :

L’entretien sert à relier l’agression à l’examen physique.
Le récit informe donc l’évaluation physique ;
Les antécédents réunis pendant l’entretien sont les suivants : récit de l’agression documenté de manière explicite, claire et concise. Dans la plupart des cas, les antécédents seront pris lors de l’entretien initial.

Il est important d’obtenir les informations suivantes :

Description des événements de l’agression
Heure et date de l’agression
Blessures gardées/plaintes courantes (pertes vaginales, saignement, etc.)
Armes ou objets utilisés
Contexte physique ou environnement
Formes physiques de violence (morsures, brûlures, fractures, etc.)
Formes sexuelles de violence (pénétration du vagin, de l’anus/rectum par le pénis, un doigt, un corps étranger ; rapports sexuels par voie orale, autre violence génitale)
Nombre d’assaillants ou utilisation de drogues
Utilisation de matériels ou corps étrangers

10. Documenter l’entretien et les résultats de l’examen de manière claire, complète, objective sans porter aucun jugement

11. Evaluer et documenter de manière exhaustive l’état physique et émotionnel de la victime

12. Documenter avec précision les déclarations importantes faites par la victime, par exemple les menaces proférées par l’agresseur.

13. Ne pas avoir peur de noter le nom de l’agresseur, mais utiliser des tournures du type « la patiente affirme » ou « la patiente raconte »

14. Eviter d’utiliser le mot « présumé », car il pourrait faire penser que la victime a exagéré ou menti.

3.3.2. Résultats concernant les blessures constatées lors de l’examen physique.

Ces résultats sont guidés par l’information obtenue lors de l’entretien. Lorsque l’examinateur observe des blessures qui n’ont pas été expliquées lors de l’entretien initial, il devra poser des questions ouvertes pour demander au survivant comment cette blessure est survenue.

3.3.3. Evaluation et descriptions du type de blessure

L’évaluation et la documentation de toute blessure pour une évaluation médico-légale prend en compte 3 caractéristiques :

1) le mode ou la forme de la plaie, à savoir contour, taille, aspect ou toute autre caractéristique qui permet d’expliquer le mécanisme de survenue,

2) l’âge de la blessure. Très difficile à déterminer avec exactitude. Il vaut mieux décrire exactement des caractéristiques qui pourraient être indicatives de l’âge (couleur, présence de croûte, etc.).

3) Présence de matériel-trace autour de la blessure. Exemples : échardes dans les lacérations, herbe/cailloux dans les abrasions etc. évoquant l’environnement dans lequel est survenue l’agression.

Les agents de santé devraient décrire l’emplacement et les types des blessures sans établir un diagnostic ; ils ne devraient pas conclure qu’ils ont observé « un bleu de 5 jours » mais plutôt, décrire l’emplacement, la couleur et la taille du bleu. L’utilisation du pictogramme est de grande importance pour la compréhension des sites de lésions.

L’examen médico-légal joue ainsi un rôle souvent clé dans l’administration de la preuve.

Sur le plan physique, l’attention portée à la présence de corps étrangers sur les vêtements ou les cheveux par exemple peut s’avérer essentielle pour corroborer le récit d’une victime.

L’examen des yeux pour contrôler la présence d’hémorragies pétéchiales pourra de la même manière confirmer ou infirmer un étranglement.

L’observation clinique est également susceptible de faciliter l’identification éventuelle de l’agresseur : même si pour le moment en RDC, la technologie médicale requise pour procéder à des analyses ADN n’est pas encore pratiquée, la collecte et le stockage de cheveux, tissus, ou poils pubiens étrangers à la victime peuvent être très utiles à des fins de comparaison. Il est aussi possible de requérir à l’étranger cette expertise de laboratoire !

Une bonne description correcte des lésions des organes génitaux, du périnée et de l’anus est capitale dans la collecte des preuves médicolégales chez la femme et la jeune fille.

° Mythes sur l’hymen et examen de l'hymen

Il est important que les participants connaissent les différentes variantes de l’anatomie pédiatrique pour reconnaître les signes de traumatisme.

NB :

Un hymen déchiré ne signifie pas que l’enfant n’est pas vierge ou qu’une agression a eu lieu.
L’hymen ne peut pas être déchiré lors de sports ou blessures de « chevauchement »
Lorsqu’on décrit le tissu de l’hymen, il ne faut pas utiliser de mots comme « intact » ou « déchiré. » Il faut décrire les blessures ou l’absence de blessure.

Anatomie de l’hymen :

Hymen annulaire : C’est la configuration la plus simple. L’orifice de l’hymen est représenté par un cercle relativement égal. C’est un trou circulaire qui peut varier de diamètre allant d’un petit point à un orifice élargi qui ne laisse pratiquement pas d’hymen du tout, juste un anneau. La configuration en forme de poignet est également annulaire mais plus épaisse à la circonférence de l’orifice. La plupart des examinateurs compétents conviennent que le type d’hymen de cercle parfait n’est pas courant.

Hymen en forme de croissant

En forme de croissant ou de fer à cheval ou en forme de U : L’orifice est représenté par une demi-lune ou un croissant. Le fond de la forme en U se trouve en position postérieure (proche de l’anus). Le tissu de l’hymen semble être pendu du haut vers le bas (position antérieure).

3) L’hymen cloisonné

Est une partition ou un mur qui divise deux espaces ou cavités. Un hymen avec plusieurs partitions (généralement verticales) comporte deux orifices parallèles ou plus (mais également verticaux).

4) Redondant (denticulé, plissé, frangés, dentelés) La configuration est en forme de dents avec tailles différentes dans l’orifice. Quand ils sont relativement petits, ils ont une forme d’apparence en dents de scie (dentelés). Vu qu’ils sont également dirigés vers l’intérieur de l’anneau, ils sont en franges.

La configuration redondante est très courante. Les projections du tissu de l'hymen sont appelées acrochordons et bosses. L’œstrogène a pour effet d’épaissir l’hymen et d’augmenter la formation de ces projections redondantes dans l’orifice de l’hymen. Aussi, avant la puberté, les filles sont plus susceptibles d’avoir plus de redondances que les fillettes plus jeunes. Les espaces entre ces projections sont souvent appelées entailles et fentes. Elles sont distinctes des déchirures et lacérations, qui font soupçonner l’insertion d’un objet, d’un pénis ou de doigts au-delà de l’hymen, dans la cavité vaginale. Les entailles et les fentes ne s’étendent pas vers l’extérieur (ou la périphérie) de l’hymen, alors que c’est le cas pour les déchirures et les lacérations. Par ailleurs, les entailles ont des bords arrondis alors que les lacérations et les déchirures ont des bords nets. Les déchirures et les lacérations sont entourées de tissus de différentes couleurs suivant le temps qui s’est écoulé entre le traumatisme et le moment de l’examen. Il ne faut pas mesurer l’ouverture de l’hymen car ces résultats ne sont absolument pas concluants

Fillette de 6 ans ayant indiqué une pénétration vaginale digitale par un cousin. Notez la déchirure partielle de l'hymen à la position 6h00 (flèche)e et les abrasions à la base de l’hymen à la position 7h00 (en dessous de la flèche).

L’absence de résultats physiques ne signifie pas que l’enfant n’a pas été violé. Le tissu des muqueuses est élastique et peut être étiré et guérir facilement ; les écorchures et fissures superficielles peuvent guérir dans les 24 à 48 heures.[1] Les blessures peuvent guérir facilement et le survivant ne vient pas se faire soigner immédiatement, il est probablement impossible d’indiquer si des blessures sont présentes ou non.

Les examinateurs devraient documenter attentivement ce qu’ils observent. Les résultats génitaux peuvent être divisés en trois catégories : résultats normaux, résultats non spécifiques, résultats spécifiques (résultats qui sont le diagnostic d’un traumatisme pénétrant) et résultats définitifs (présence de sperme). Là aussi, les examinateurs doivent indiquer ce qu’ils observent en mots et doivent marquer l’observation sur les diagrammes de la documentation. Les examinateurs doivent noter :

La présence de cicatrices, bleus, lacérations, saignements, lésions, ulcères, éruptions cutanées ou pertes des parties génitales externes
La présence ou l’absence de tissu de l’hymen et forme de l’ouverture, si visible

L’emplacement des résultats sur l’hymen (en utilisant les orientations s’inspirant de la position des aiguilles d’une montre)

Les cicatrices, bleus, lacérations, saignements, lésions, ulcères, éruptions cutanées ou pertes des parties génitales externes sur l’orifice, le vagin, la

fourchette postérieure ou le périnée ou l’intérieur des cuisses. Ce sont des résultats qui concordent avec l’agression mais qui ne permettent pas indépendamment d’établir le diagnostic de l’agression. L’examinateur devra noter de tels résultats mais ne pas établir de diagnostic écrit sur le dossier médical

Chez l’homme et le garçon,

l'examen génital comporte l'examen du pubis, de la verge et du scrotum, des faces antérieure et postérieure de la verge décalottée, de l'orifice urétral, du prépuce, du frein prépucial et des testicules : recherche d'un phimosis, d'un paraphimosis, de lésions de l'orifice urétral à type de déchirure, d’un corps étranger, d’une déchirure du frein prépucial, de la présence de sang, d’un œdème du prépuce ou de tout le pénis, d’hématomes ou de plaies du scrotum.

3.3.4. Documentation photographique si possible et faisable

S’il est possible de prendre des photos, les blessures peuvent être documentées de la manière suivante et avec le consentement explicite du survivant :

1) Photos prises de près pour les blessures de la victime, bleus, abrasions et lacérations infligés récemment. Marquez sur la photo le sujet, la date et l’heure à laquelle elle a été prise. Les blessures peuvent être photographiées avec ou sans échelle de taille. Cette échelle peut être une règle ou un objet de taille standard (une pièce de monnaie).

2) Une seconde photo prise à distance moyenne montrant le visage de la victime aux fins d’identification.

3.3.5. Prélèvement et conservation des preuves

Il est important de maintenir à tout moment la chaîne des preuves pour faire en sorte que celles-ci soient admissibles au Tribunal (Correctement prélevées, étiquetés et stockées).

Dans l’espoir que la RDC dispose des laboratoires performants, les prélèvements doivent être effectués et éventuellement envoyés dans un laboratoire à l’extérieur en appliquant les précautions d’usage:

Pourquoi prélever en cas d’agression récente,?

Dans un but médico-légal pour rechercher des spermatozoïdes et permettre une identification génétique de l’agresseur si possible.
Dans un but médical pour évaluer l’état de santé initial de la victime (bilan de référence).

En cas d’agression ancienne, les prélèvements sont réalisés :

Dans un but médical pour dépister au plus tôt les complications (grossesse, IST/VIH et autres infections).

1) Prélèvements médico-légaux en cas d’agression récente

Les prélèvements réalisés pour les analyses à visée génétique sont guidés selon le contexte de l’agression (déclarations de la victime et constatations cliniques).

Tous les prélèvements doivent être :

RÉALISÉS avec des GANTS.
IDENTIFIÉS (site de prélèvement) et NUMÉROTÉS dans l’ordre de réalisation.
ÉTIQUETÉS rigoureusement: nom de la victime, siège, date et heure du prélèvement.
RÉPERTORIÉS dans le certificat médical initial et le dossier clinique de la victime (Nombre et sites de prélèvements).
SAISIS et SCELLÉS par les enquêteurs.

a) Recherche de spermatozoïdes

Dans certains centres où un biologiste de proximité est disponible, cette recherche est effectuable rapidement. Le résultat de cette recherche peut alors être mentionné dans le certificat médical initial.

Prélèvement sur pipette et étalement sur lame puis fixation à la laque (ou écouvillon sec) selon les recommandations du biologiste référent qui effectue la coloration et la lecture.

b) Prélèvements en vue d’analyses génétiques

Ces prélèvements ont pour but de recueillir des cellules provenant du ou des agresseurs pour établir leurs empreintes génétiques et les comparer à celles de la victime.

Ils sont acheminés par les enquêteurs au laboratoire spécialisé de biologie moléculaire, s’il existe, qui est saisi par le magistrat.

c) Prélèvement de sperme pour identification sur spermatozoïdes

Conditions :

Le plus tôt possible après l’agression,
Sans toilette préalable,
Avec un spéculum ou un anuscope non lubrifié,
Écouvillons de coton sec (type écouvillon pour bactériologie),
Séchage indispensable 30 à 60 minutes à l’air libre après leur prélèvement, avant de les replacer dans leur tube protecteur,
au mieux congélation à – 18° C, à défaut conservation à 4° C possible pendant 48 h.

SITES des prélèvements : 4 prélèvements par site.

Le choix des sites de prélèvements est orienté selon les déclarations de la victime :

vulve et périnée,
vagin (cul-de-sac vaginal postérieur, parois vaginales),
de l’exocol et de l’endocol,
anus,
bouche sous la langue, derrière les incisives et les amygdales,
peau [compresse humidifiée (1 cm²) pour essuyer la zone tachée, sécher].

Selon le site, le délai écoulé depuis l’agression au-delà duquel il devient illusoire de retrouver des spermatozoïdes est variable.

LIMITE DES DÉLAIS DE RÉALISATION DES PRÉLÈVEMENTS EN FONCTION DES SITES

Vagin : 72 à 96 heures

Anus : 72 heures

Bouche : 48 heures

Peau : 24 heures

d) Prélèvements de poils ou de cheveux découverts sur la victime ou ses vêtements

Si possible avec le bulbe
Conserver dans une enveloppe en papier kraft à température ambiante
Pas de délai

e) En cas de morsure de la victime par l’agresseur

Avant toute toilette et désinfection
Ecouvillonnage pour prélèvement de salive
Délai de 24 heures
L’écouvillon humidifié (sérum physiologique) puis 1 écouvillon sec par zone de morsure
Faire sécher avant de replacer dans le tube protecteur
Conservation à température ambiante

f) En cas de griffure par la victime sur l’agresseur

Prélèvements en raclant sous les ongles de la victime ou en coupant les ongles
Prélèvement sous chaque doigt, en identifiant chaque main
Compresse humidifiée (sérum physiologique) montée sur un bâtonnet ou sur une cytobrosse
Faire sécher
Conserver dans une enveloppe en papier kraft à température ambiante

g) Les vêtements tachés (salive, sang, sperme), ainsi que tout support inerte

(Textile, mouchoir papier, préservatif…) portés lors des faits doivent être

conservés dans du papier kraft et remis aux enquêteurs.

Faire sécher à l’air ambiant si besoin
Enveloppe de papier kraft
Conservation à température ambiante
Pas de limite de délai pour réaliser les analyses sur les supports inertes.

Longtemps après l’agression, ces supports peuvent servir de preuve médico-légale

en raison de la conservation indéfinie des spermatozoïdes à l’air libre.

h) Identification de la victime

Sur sang de la victime

- Prélever 2 x 4,5 ml de sang sur tube EDTA

- Conservation à 4°C

Sur grattage intra-buccal

- Si refus de la prise de sang, si enfant en bas âge ou si transfusé récent

- 4 prélèvements sur cytobrosse, à la face interne de chaque joue (2 de chaque côté) (Une main à plat sur la joue, avec l’autre on frotte la cytobrosse en la tournant une dizaine de fois pour racler le revêtement muqueux)

- Faire sécher avant de replacer la brosse dans l’emballage d’origine

- Conservation à température ambiante

2) La recherche d’une éventuelle grossesse relève du domaine médical

Au moindre doute, dosage plasmatique ou urinaire des béta-HCG.

Il est à noter que la grossesse peut être antérieure ou faire suite au viol.

3) Les prélèvements locaux et sérologiques

Ces prélèvements sont guidés par le contexte et les sites peuvent être le vagin, l’urètre, le col de l’utérus, l’anus et la gorge. La sérologie nécessite une prise de sang.

Les échantillons sont acheminés vers le ou les laboratoires correspondants en vue du diagnostic des infections sexuellement transmissibles comme Gonococcie, syphilis, chlamydia, hépatite B et C, Herpès et Virus d’immunodéficience acquise (VIH).

La rapidité des interventions avant que ne disparaissent les traces et indices, le respect des protocoles et la compétence des prestataires dans un environnement capacitant garantissent un examen adéquat des victimes et assurent la préservation de la chaîne des preuves.

4) Check-list minimum, matériel, petit équipement et fournitures

Même si les moyens matériels nécessaires au rassemblement de la preuve médico-légale sont souvent insuffisants d’une structure de santé à l’autre, il existe un check-list minimum pour garantir une prise en charge médicale des victimes des violences sexuelles.

Cette liste comprend :

- une table d’examen

- un éclairage fixe et mobile (lampe stylo ou frontale)

- une loupe

- du matériel de stérilisation (autoclave, solution saline, etc.)

- des gants d’examen et des doigtiers

- cinq spéculums : deux spéculum d’adulte, deux spéculums de vierge (pour l’examen gynécologique des adolescentes non actives sexuellement, des femmes âgées et en cas de leucorrhées ou saignements), un gros spéculum à oreille (pour l’examen des enfants)

- un mètre à ruban pour mesurer la taille des bleus, des lacérations, etc.

- des aiguilles et seringues

- des lames et porte-lames

- quelques écouvillons (type prélèvement bactériologique)

- des étiquettes autocollantes

- un crayon et un feutre

- des sacs en papier kraft (et non en plastique) pour conserver les pièces à conviction

- des bandes papier adhésives pour sceller les sacs ou récipients

- une armoire à clé

- des fournitures de protection générale pour la victime lors de l’examen (blouse, tissu, drap) et des vêtements de rechange

5) Corrélation entre les constatations médicales et le récit des faits

Le médecin devra en tenir compte lors de son rapport médicolégal.

Pour établir l’existence de preuves physiques et psychologiques de violences sexuelles, le praticien devra envisager les cinq questions ci-dessous :

- Les observations physiques et psychologiques sont-elles cohérentes avec les actes de violence déclarés ?

- Quelles sont les observations constitutives du tableau clinique ?

- Les observations psychologiques attendues et les réactions typiques à un stress aigu ont-elles leur place dans l’environnement familial, culturel et social du sujet?

- Etant donné que les troubles mentaux associés à un traumatisme évoluent avec le temps, quelle est la chronologie des faits ? À quel stade le patient se trouve-t-il dans cette évolution ?

- Quels autres facteurs traumatisants affectent le sujet (par exemple : déracinement forcé, exil, perte de la famille ou du statut social) ?

- Quel est leur impact sur la victime ?

Le concours d’un Psychologue ou d’un psychiatre peut s’avérer nécessaire !

6) Utilisation appropriée des informations obtenues pour faciliter l’établissement des faits :

En dehors de la remise d’un certificat médical, le praticien peut être invité par les autorités judiciaires à fournir une opinion professionnelle sur les conclusions de son examen dans le cadre d’un procès. Dans ce contexte, le professionnel de la santé est invité à donner des preuves en tant que témoin des faits observés et non en tant qu’informateur agissant en qualité d’expert. Il doit à ce titre se limiter à faire rapport des résultats tels qu’il les a observés.

Pour faciliter son intervention, il lui est recommandé de rencontrer l’officier du Ministère public avant de se présenter devant le tribunal afin de préparer son témoignage et obtenir les informations concernant les points significatifs de l’affaire. Il devra se conduire de manière professionnelle à l’audience. A cette fin, il doit veiller notamment à :

- utiliser une terminologie rigoureuse, en évitant le jargon et en définissant les termes médicaux d’une manière compréhensible pour les profanes ;

- répondre aux questions qui lui sont posées aussi précisément que possible, avec objectivité et impartialité ;

- indiquer s’il ignore la réponse à une question et demander de clarifier les questions non comprises ;

- ne pas spéculer sur les causes de ses résultats et ne pas rendre compte de faits qui ne relèvent pas de son champ de compétences.

CHAPITRE 4 : DÉMARCHE DU MÉDECIN LÉGISTE EN TANT

QU’AUXILIAIRE DE LA JUSTICE DANS LA RÉPRESSION DES VIOLENCES SEXUELLES

Esprit Médico-Légal = St. THOMAS, curieux incrédule et soupçonneux !

Il faut savoir que le Médecin Légiste, lorgnette du Magistrat, travaille dans l’absolu avec un esprit de Médecin doublé de celui d’un Aide à l’Enquête.
C’est dire que pour le Médecin Légiste, la NORMALITE est un diagnostic d’exclusion puisque son rôle est de détecter toutes les ANOMALIES de l’organisme, de déterminer les éventuelles interventions des tiers et les éventuelles responsabilités dans l’origine ou la genèse de ces anomalies.

3.2.

3.3.

3.4.

4.1. Les preuves médico-légales des Violences Sexuelles

Elles reposent essentiellement sur l’exploration corporelle qui comprend :

une anamnèse détaillée
des examens complémentaires (Labo, Echographie,…)
un examen général fouillé
un examen gynécologique ou anal soigneux.

4.1.1. Anamnèse.

Situation de la victime sur le plan scolaire ou professionnel et sur le plan familial.
Lien éventuel avec l’auteur
Zoom sur les FAITS en privilégiant le récit spontané
Corrélation entre les constations médicales et les dires et mauvais traitements dénoncés par la victime.
- Réactions émotionnelles (état de confusion, d’agitation ou de stupeur)
- Séquences des événements
- Types d’actes
- Détails d’une confrontation à la situation alléguée
- Interrogatoire dirigé c'est-à-dire poser des questions précises car souvent omission de certains agissements par oubli ou par honte (gêne)
- Confronter ultérieurement ces éléments anamnestiques avec les données fournies aux enquêteurs, ce qui permet d’étayer la bonne foi de la victime.
- Antécédents médico-chirurgicaux, info sur l’état de santé de la victime.
- Anamnèse gynéco : ménarche, DDR, date du dernier rapport sexuel consenti ou état de virginité prétendue, état de grossesse éventuelle, etc…
- Renseignements sur : – leucorrhée, dyspareunie, moyen contraceptif, hygiène, protection lors des règles – tampons ou bandes hygiéniques.

NB :

Une victime qui porte plainte juste après les faits ou peu après, doit toujours être examinée et le plus rapidement possible, même si elle déclare ne pas présenter des lésions.
L’examen qui intervient dans les suites rapides des agissements permet souvent d’objectiver des traces discrètes dont la victime n’a pas conscience, vu son état psychologique, mais qui peuvent être indicielles des faits ou des circonstances dans lesquelles ils se sont déroulés.

4.1.2. Examen clinique général.

Âge apparent, présentation, développement pubertaire par l’état d’avancement des caractères sexuels secondaires – fillette ou adolescente.
Note soigneuse de tout indice de résistance de la victime ou de violences subies : dégâts vestimentaires ou aux accessoires (bijoux, et les traces traumatiques corporelles.
Attention particulière aux zones de maintien (poignets et chevilles), aux traces traumatiques, stigmates des préhensions brutales (ecchymose bras, avant-bras, mains), aux lésions de la face interne des cuisses ou des seins aux coups d’ongles, aux cheveux arrachés.
Attention aux traces suspectes d’auto actes !
Photographier toute plaie, bosses, ecchymoses ou lésions érosives, masque asphyxique.
Recherche des traces biologiques de l’auteur des faits sur le corps ou les vêtements de la victime et de traces matérialisant les lieux où ils se sont passés.

4.1.3. Examen gynécologique.

L’examen médico-légal dans le viol s’efforce de démontrer la pénétration ou la tentative de pénétration de la verge dans la cavité vaginale.
Comme dans les autres crimes sexuels, on retiendra certes les éléments indirects : signes de violence (traces de lutte, aux mains, aux poignets) érosions des régions génitales, taches de spermes , de sang.
Les signes les meilleurs sont en fait les traces anatomiques, interprétables seulement chez une vierge.
Examen de la vulve, de l’hymen, du vagin, si possible du col utérin avec TV (toucher vaginal en fonction de l’âge de la victime).
Objectiver une pénétration ou un attentat à la pudeur nécessite que cet acte se soit accompagné d’un signe local, un traumatisme ou une infection, ou par la mise en évidence locale de sperme.
L’aspect des organes génitaux varie selon que la personne est vierge ou non, selon le type d’agissement et selon le délai écoulé depuis les faits.
Pour mieux comprendre la démarche médico-légale, il faut bien connaître l’anatomie féminine qui comprend :
- les organes génitaux internes (vagin, utérus, trompes utérines et les ovaires)
- le Périnée, délimité par le mont du pubis (Vénus), la face médiale (interne) des cuisses, les plis fessiers et le pli inter fessier.

Il comprend la vulve et l’anus :

la vulve représente les organes génitaux externes comprenant : le mont du pubis, les grandes lèvres, les petites lèvres, le clitoris, le vestibule du vagin, les bulbes du vestibule, les glandes vestibulaires majeures (=glandes de BARTHOLIN)

Déchirure de l’Hymen ou Défloration.

L’hymen est un repli dermique de muqueuse vaginal qui s’insère sur tout le pourtour du canal vaginal.
Il est perforé d’un orifice et se présente sous des formes variées selon la position du bord libre ménagé par rapport au tubercule vaginal.
Il contient des fibres élastiques mais non musculaires.
Il est congénitalement absent dans moins de 0,03% des cas.
Comme la vulve, il subit des variations avec l’âge.
- Jusqu’à environ 7 ans, les organes génitaux externes, non soumis à l’imprégnation oestrogénique, comportent des grandes lèvres plates, des petit lèvres minces tandis que l’hymen revêt alors une des deux formes classiques principales : le type annulaire ou le type semi-lunaire.

Il existe des formes membraneuses ou pontées.

Après 7 ans, s’installe la période pré pubertaire puis la puberté, l’hymen s’épaissit et son bord libre devient irrégulier.µ
Le diamètre de l’orifice ménagé par l’hymen s’accroît approximativement de 1 mm par an. Il est de 5 mm à 5 ans et de 1cm à 10 ans.
L’hymen peut être défloré totalement ou partiellement par un traumatisme, un rapport sexuel, des manœuvres digitales ou par l’utilisation d’objets divers.
L’examen de l’hymen, temps essentiel de l’expertise, s’effectue, la femme étant en position gynécologique, les grandes lèvres écartées par un aide, en faisant pousser pour déplier la membrane hyménéale.
Normalement, l’hymen est inséré à la base des petites lèvres ; sa forme est extrêmement variée, qu’il s’agisse d’hymen annulaire, semi-lunaire, labié ou en fer à cheval.
- L’hymen annulaire fait tout de la circonférence du vagin.
- L’hymen semi-lunaire n’est inséré que sur sa partie postérieure et latérale.
- Il est donc impossible d’interpréter les anomalies de forme de la région antérieure de l’hymen.
- Le signe essentiel de la défloration est la déchirure hyménéale en un ou plusieurs points, le plus souvent localisés à la zone postéro-latérale ; l’incisure se prolonge toujours jusqu’au bord adhérent à la muqueuse vaginale.
- L’expertise mentionnera aussi l’existence d’hymen fibreux interdisant le viol ou d’hymen dilatable permettant le viol sans défloration.
- L’évolution de la défloration est celle de toute plaie : cicatrisation ou inflammation, banale ou spécifique. La cicatrice est réalisée en quelques jours et confirme l’existence d’incisures extrêmement nettes et très différentes des encoches congénitales, qui peuvent être très importantes, mais ne vont jamais jusqu’à la muqueuse vaginale.
- Chez la fillette de moins de 6 ans, le viol est impossible (pénétration).
- Chez la fillette de 6 à 11 ans, des lésions très importantes peuvent se voir : déchirures vaginales conduisant parfois à la mort.
- Si la femme n’est pas vierge, l’hymen se réduit à quelques lambeaux membraneux, il n’existe aucun signe direct de viol, à fortiori après plusieurs accouchements, les débris de l’hymen se réduisant aux caroncules myrtiformes. En cas de meurtre après viol, l’examen médico-légal doit aussi comprendre la recherche de sperme dans le vagin et l’examen le plus soigneux de toute trace suspecte (taches, poils).
- L’absence de consentement étant indispensable selon les textes juridiques, il importe, que le médecin-légiste donne les renseignements médicaux sur la victime et l’agresseur. Des cas de viol pendant le sommeil anesthésique ont été observés et il en est probablement de même après absorption de narcotiques, de barbituriques, de haschich ou d’alcool.
- Le viol pendant le sommeil naturel est considéré comme possible chez une femme déjà déflorée, mais il faut surtout se méfier des très nombreuses manifestations mytho maniaques ou des délires cénesthopathiques.
- Dans quelques cas d’arriération mental, de débilité, d’idiotie, d’alcoolisme chronique, lorsque le caractère de l’agresseur implique une autorité sur la victime (père, tuteur), ou du fait de pratiques sexuelles à composante perverse : viol d’une jeune fille par plusieurs jeunes au sein d’une bande, il est très difficile d’apprécier la signification du consentement.
- La grossesse pouvant survenir après viol, certaines affaires médico-légales s’accompagnent d’une expertise ayant à démontrer les rapports de cause à effet.
- L’avortement est devenu légal en particulier si une grossesse survient après un viol et si la femme demande l’interruption de grossesse ?
- En fait, bien souvent l’interrogatoire est trop pauvre ou trop faussé pour qu’on puisse en tenir compte sans esprit critique. Il existe d’autre part des grossesses – rares – sans signes de défloration (hymens dilatables ou coït périnéal) et la conclusion médico-légale doit être particulièrement prudente.
- Parmi les facteurs qui interviennent pour expliquer l’apparition d’une défloration, il faut noter :
  - le degré d’élasticité de l’hymen
  - le rapport entre l’agent pénétrant et l’orifice vaginal
  - la brutalité de la pénétration
  - la mise sous tension sexuelle préalable
  - la lubrification ou non par une crème.
  - L’âge de la victime est déterminant.
  - L’hymena une dilatabilité qui lui est propre.
    - il peut se laisser distendre lentement et rester intact malgré une pénétration
    - son élasticité s’accroît avec l’imprégnation oestrogénique
    - chez la fillette, après une distension, l’hymen peut récupérer son diamètre d’origine après quelques semaines ou un mois.

NB : Cette élasticité explique le manque de corrélation entre une histoire avérée de pénétration et l’absence d’anomalie à l’examen.

75% des cas d’enfants victimes d’agression sexuelle gardent un élargissement de l’anneau hyménéal avec ou sans béance vaginale.

On appel hymen complaisant, un hymen non rompu mais dilatable, rencontré habituellement chez les filles pubères ; ceci suggère une certaine activité sexuelle préalable.

NB : L’usage des tampons vaginaux peut contribuer à élargir l’orifice hyménéal à des degrés divers.

Lorsque la limite d’élasticité est franchie, il y a rupture et l’hymen cède là où il est le plus large, car le moins soutenu.
Les lésions antérieures sont le plus souvent corrélées à des manœuvres digitales (masturbation) alors que le franchissement pénien cause davantage des lésions postérieures.
La lésion s’accompagne d’une hémorragie si elle atteint la base hyménéale.
La lésion de défloration apparaît guérie en 10-14 jours ou moins.

4.1.4. Lésions de pénétration :

L’hymen peut apparaître intact alors que la pénétration a été reconnue.
Chez l’enfant : plus l’âge est bas, plus les lésions de pénétration pénienne ou de tout autre objet de dimension similaire vont être diffuses et étendues.

On note :

à la vulve : écrasement
aux lèvres : des contusions
au vestibule : déchirures superficielles périphériques
à l’hymen : déchirures hyménéales postérieures se prolongeant jusqu’à la paroi vaginale toujours postérieurement
au frein des lèvres de la vulve = fourchette vulvaire : rupture
aux parois vaginales : contusion par écrasement

NB : On observe parfois aussi des déchirures de la cloison anorectale, vers la vessie ou vers la voûte vaginale, dans la cavité abdominale.

Cas d’objet de calibre inférieur, par ex. 1 doigt.
La pénétration va entraîner une déchirure hyménéale qui peut s’étendre vers le vagin ou vers le frein des lèvres de la vulve mais sans lésions de distension vulvaire et de contusion vulvaire.
On note parfois des coups d’ongles au niveau vestibulaire, un érythème, un œdème des petites lèvres et parfois des pétéchies à leur face interne.
Lorsque l’enfant subit une agression sexuelle par un être cher, il sait habituellement très bien mentir ; il alléguera l’accident, à savoir la chute sur un objet (pointu) ou la chute « en grand écart ».

4.1.5. Types de lésion hyménéales selon leur profondeur

Encoche : superficielle
Incisure : affecte 1/3 de la largeur d’insertion
Entaille : affecte ½ ou 2/3 de la largeur d’insertion
Défloration : affecte la totalité de la largeur d’insertion
Échancrure : découpe en croissant.

NB :

Sur un hymen intact, l’échancrure correspond à une action localisée, maintes fois répétées comme un acte de masturbation digitale ou par engin de petit calibre.
Par contre, sur un hymen déjà défloré, l’échancrure traduit une certaine activité génitale générale postérieure à la défloration.

L’examen clinique de l’hymen n’est pas toujours aisé !

Les deux facteurs prédictifs les plus déterminants quant à la présence d’indices probantsà l’examen d’un enfant agressé sexuellement sont :
- l'existence d’un saignement lors des faits
- le court délai entre les faits et l’examen (72 heures maximum)
- L’examen des vêtements et des draps apportera des preuves criminalistiques.

L’examen de la sphère anale et de la cavité orale.

L’examen attentif de la bouche (fellation) et de l’anus (sodomisation).
Lésion de la marge anale type fissure, plaie, rougeur, gonflement avec disparition des plis radiaires, hématome et rupture totale ou partielle du sphincter anal.
Variation lésionnelle en fonction du : calibre et l’agent, anatomie de la victime, violence de la pénétration et utilisation ou non de lubrifiant.

CHAPITRE 5. DÉTERMINATION DES PRÉJUDICES.

Dans ce chapitre, nous allons aborder les notions de préjudices, d’incapacités, et d’imputabilité.

On distingue les Préjudices moraux et les préjudices mixtes

5.1. Le quantum doloris :

Le « quantum doloris » est la somme des souffrances physiques et psychologiques éprouvés depuis le jour de l’accident jusqu’à la date de consolidation

Il faut donc remarquer que : théoriquement, les douleurs séquellaires qui persistent après la date de consolidation font partie de l’incapacité permanente et non du quantum doloris.

Cependant, certains médecins prévoient parfois, outre un taux d’incapacité permanente, une appréciation séparée du quantum doloris permanent.

le « pretium doloris » ou « prix de la douleur » est une évaluation financière qui relève du magistrat.

Pour l’évaluation du quantum doloris, le médecin doit prendre en considération deux éléments principaux : l’intensité de la douleur et sa durée.

La méthode de quantification habituellement utilisée est une échelle à 7 échelons :

soit mathématique : 1/7, 2/7, 3/7, 4/7, 5/7, 6/7, 7/7.

soit qualitative : « très léger, léger, modéré, moyen, important, très important, considérable »

Par exemple, on estimera un quantum doloris à 4/7 pendant deux mois, 3/7 pendant un mois, 2/7 pendant dans 15 jours et 1/7 pendant 15 jours…

Il est évidemment souhaitable que le médecin détaille les éléments d’appréciation qui justifient le niveau choisi dans l’échelle ; ces éléments sont multiples :

nature de la douleur
localisation de la blessure,
nature des traitements généraux
nature du traitement spécifique pour alléger cette douleur (sédatifs banaux ou drogues majeures),
sensibilité du sujet, etc.

5.1.1. Le préjudice d’agrément :

Le préjudice d’agrément est le préjudice du à l’impossibilité pour la victime de s’adonner à certaines activités culturelles, sportives ou de loisir.
Le rôle du médecin dans l’appréciation de ce préjudice consiste à informer le juge en lui apportant des éléments probants circonstanciés :
- preuve de la pratique de l’activité d’agrément (par exemple, carte d’affiliation à un club…) ;
- niveau de cette activité (occasionnelle ou habituelle) ;
- lien de causalité entre la séquelle anatomo-fonctionnelle et la gêne dans l’activité d’agrément.

Finalement, au vu des éléments apportés, les juge appréciera si le préjudice peut être indemnisé (indemnisation forfaitaire).

5.1.2. Le préjudice affectif :

Le préjudice affectif est l’atteinte affective causée par tous les autres préjudices réunis (c'est-à-dire : ce qui reste à dédommager lorsqu’on réparé tous les autres préjudices) : par exemple, la modification des conditions d’exercice d’une profession, l’obligation de changer de lieu de résidence et donc d’environnement social.
Ici aussi, le médecin, après un interrogatoire fouillé, détaillera les parties constitutives de ce dommage et fournira ainsi au magistrat les indications utiles à l’appréciation : le juge, ainsi éclairé, en fixera le « pretium ».
Une autre manière, assez simple, de résoudre le problème consiste à fixer le préjudice affectif en fonction du taux retenu de l’incapacité ou de l’invalidité.

5.1.3. Le préjudice esthétique :

Le préjudice esthétique est le préjudice du aux lésions susceptibles de porter atteinte à l’esthétique : déformations, mutilations, cicatrices.

À séquelles identiques, l’importance de l’indemnité allouée sera fonction du sexe, de l’âge et de la profession.

Comment le médecin-expert peut-il éclairer le juge ?

1) En établissant une description aussi satisfaisante que possible des lésions ;

2) En faisant comprendre ce que représente réellement pour la victime, l’atteinte à son image (par ex. « ces cicatrices, bien que peu étendues, sont très visibles, intéressent le visage et constituent une atteinte grave à l’image du patient » ;

3) En indiquant les conséquences du préjudice (par ex., « ces cicatrices des genoux imposent le port de jupes longues, de bas opaques ou de pantalons » ;

4) En prenant des photographies objectives des cicatrices (car les photos produits par les victimes sont rarement objectives) ;

5) Le cas échéant, en indiquant les possibilités raisonnables de la chirurgie réparatrice.

En pratique :

Après avoir décrit sobrement la cicatrice, utiliser l’échelle à 7 termes pour situer le tribut cicatriciel laissé par le traumatisme (« très léger – léger – modéré – moyen – important – très important – considérable »).
Dans une seconde partie, la plus importante, faire comprendre au lecteur l’impact du tribut cicatriciel sur la vie quotidienne de la victime.

5.1.4. Le préjudice obstétrical :

Le préjudice obstétrical est l’ensemble de préjudices découlant de l’état gravidique présent ou futur. Il s’ajoute alors au préjudice lié au traumatisme lui-même.
Sur base d’un rapport d’un médecin obstétricien ayant effectué les examens nécessaires, le juge appréciera s’il y a un préjudice du à une « dystocie possible, probable ou certaine »

Il faut cependant noter que, pour être réparé, un préjudice doit être actuel et certain. Un préjudice obstétrical du à une dystocie apparaîtra donc souvent comme étant un « préjudice futur possible » !

Dès lors, il conviendrait peut être que le médecin ne se prononce pas et formule des réserves en attendant que le préjudice se vérifie..

5.1.5. Le préjudice sexuel :

L’expression de « préjudice sexuel » désigne des dommages parfaitement distincts :
- le dommage traumatique aux organes sexuels primaires et secondaires empêchant d’avoir des relations sexuelles ;
- le dommage à l’acte sexuel qui dépend de facteurs anatomiques, neurologiques, hormonaux et psychiques : privation ou réduction du plaisir ;
- l’atteinte à la procréation ;
- un dommage plus subtil et composite, celui qui consiste en la réduction, du fait des troubles sexuels, de la confiance en soi, du pouvoir de séduction, de l’imaginaire du sujet.
- Lors de l’évaluation des séquelles, le médecin devra préciser s’il inclut le trouble qu’il observe dans le taux d’IPP ou bien si ce trouble est individualisé : dans ce cas, le médecin devra établir un descriptif très précis des séquelles et de leurs conséquences afin de permettre au magistrat ou au gestionnaire de sinistre de réparer, sur le plan financier, les conséquences de ce dommage.
- Autrement dit, dire et même démontrer qu’un préjudice sexuel existe ne suffit pas et l’expert doit aller plus loin en expliquant d’une part le contenu du préjudice sexuel dans chaque cas particulier, d’autre part ce qu’il a et ce qu’il n’a pas inclus dans le taux d’IPP chez le même sujet.

5.1.6. Le préjudice scolaire :

Le préjudice scolaire est le préjudice du à la perte d’une (ou de plusieurs) année (s) scolaire (s) à cause de l’accident.
Pour déterminer ce préjudice en dehors des cas évidents (où il y a eu, par exemple, hospitalisation de mai à décembre…), le -médecin-expert doit faire preuve de bon sens et développer en conscience les arguments pour ou contre, en faisant appel notamment à la collaboration des direction des directeurs d’établissements scolaires en ce qui concerne les résultats scolaires antérieurs et l’assiduité de l’étudiant.

5.1.7. Le préjudice juvénile :

C’est le préjudice du au fait que l’incapacité dont est atteint un enfant :
- l'empêche de choisir certains métiers qui exigent une totale intégrité corporelle ;
- le prive du plein accomplissement de son activité corporelle et notamment de l’exercice de certains sports.
- L’évaluation définitive de ce préjudice doit se faire lorsque la croissance est terminée et l’orientation professionnelle tracée.
- Cependant, sans nier l’existence de ce préjudice, on doit considérer que, d’un certain point de vue, il n’est qu’un des aspects du d’agrément et de l’incapacité permanente partielle … : parler de préjudice juvénile lorsqu’on a déterminé une IPP, n’est-ce pas induire une double indemnisation ?

5.1.8. Le préjudice sénile :

C’est le préjudice du à la dégradation, accélérée par le traumatisme, des aptitudes de la victime sénescente.
Il appartiendra au médecin-expert d’exécuter le bilan comptable des aptitudes de la victime avant et après le traumatisme et de donner des informations qualitatives sur la dégradation de ces aptitudes, en les limitant dans le temps.

La perte d’aptitudes entraîne deux conséquences distinctes :

une conséquence économique (hébergement dans un home, aide d’un tiers…)
une perte de la quantité de vie (désinsertion sociale)

5.1.9. Le préjudice par répercussion.

C’est le préjudice moral subi par les tiers (parents, conjoint…) : il intervient surtout lorsque l’accident a entraîné la mort de la victime (ou, parfois, en cas de souffrances d’un caractère exceptionnel).

La nécessité d’éviter les préjudices moraux et mixtes n’intervient qu’en droit commun où la victime a droit à la réparation intégrale du dommage qu’elle a subi.
Cependant, lorsqu’une personne est victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle avec responsabilité d’un tiers, elle peut intenter un recours en responsabilité civile et réclamer au responsable la réparation du « dommage moral ».
Sauf cas ou situation exceptionnelle, il y a, en effet incompatibilité déontologique pour un Médecin, d’être à la fois Médecin traitant et Médecin Expert.
Il faut savoir que le Secret Professionnel qui s’applique à tout Médecin est d’ordre public, c'est-à-dire qu’un patient ne peut « délier » son Médecin du secret, donc l’autoriser à le divulguer.
Le Code de Déontologie Médicale – Ordonnance-Loi n°70/158 du 30 Avril 1970 – à son titre I qui traite des Devoirs généraux des Médecins, dispose en son Art. 5 : « Le secret professionnel s’impose à tout médecin, sauf dérogations établies par la loi. »
Le Titre IV de ce Code traite plus précisément du Secret Professionnel en ses Art. 40 à 43 en cas termes :

- Art. 40 : « Le secret professionnel implique une absolue discrétion au sujet de ce que le Médecin a vu entendu dans l’exercice de sa profession. »

- Art 41 : « Le Médecin doit veiller à ne pas dévoiler le secret médical, soit par ses paroles, par ses écrits professionnels ou administratifs, soit par ses publications ou communications scientifiques. »

- Art 42 : « Le certificat qui, par son texte, dévoile un secret médical, sera remis directement au malade qui peut en disposer à son gré »

- Art 43 : « La communication d’un diagnostic ou de renseignements d’ordre médical peut se faire moyennant les précautions nécessaires :

1) à une autorité médicale supérieure, reconnue par le malade du fait de son appartenance à un organisme employeur vis-à-vis duquel il est lié par contrat et qui l’a affilié d’office à un régime de sécurité sociale.

Les renseignements d’ordre administratif que les nécessités imposées par le travail, ou la poursuite d’une carrière, obligent le Médecin à fournir à un organisme employeur par toute autre voie celle de l’autorité médicale supérieure précitée doivent faire l’objet de certificats administratifs qui ne peuvent mentionner le diagnostic ni aucune précision susceptible d’en révéler la nature ;

2) à leur représentant légal, quand il s’agit de malades incapables ou inconscients ;

3) en cas de nécessité à toute personne qualifiée, moyennant le consentement du patient.

Le secret Professionnel règle déontologique d’importance et fondement de l’activité médicale dont le socle est la CONFIANCE, est aussi érigée en infraction par le législateur.
L’Art 73 du Code Pénal dispose, en effet : « Les personnes dépositaires par état ou par profession des secrets qu’on leur confie qui, hors le cas où elles sont appelées à rendre témoignage en justice et celui où la loi les oblige à faire connaître ces secrets, les auront révélés, seront punis d’une servitude pénale de un à six mois et d’une amende de mille à cinq mille francs ou d’une de ces peines seulement. »
Si le Médecin Traitant est tenu au respect du secret professionnel, hors les cas où la loi l’oblige à y déroger, le Médecin Expert lui, ne peut invoquer le secret professionnel vis-à-vis de l’autorité judiciaire qui l’a requis dans le cadre précis de la mission lui confiée.
Hors ce cadre, le Médecin Expert comme toute autre Médecin est tenu au strict respect du secret professionnel.
L’examen d’enfants victimes de toutes sortes de sévices
L’examen de personnes auteur ou victime d’une infraction
L’examen de personnes suspectes d’imbibition alcoolique, en application du Code de la Route, en cas d’accident de circulation routière, d’infractions autres ou de contrôle systématique.
L’examen de personnes en garde à vue (mesure permettant des auditions pendant l’enquête) dans les cellules de la Police.
L’examen médico-psychologique ou médico-psychiatrique pour avoir un avis rapide sur l’état psychologique ou psychiatrique d’une personne auteur ou victime, rapidement après les faits.
Détermination de l’âge
Détermination d’une filiation – (exclusion de paternité)
L’examen de cadavre et la levée de corps
L’examen de mort criminelle ou suspecte

5.1.10. Notions d’ITT et d’IPP

L’ITT ou Incapacité Totale de Travail peut revêtir plusieurs formes selon qu’elle intéresse les activités de la vie courante, les activités scolaires, les activités professionnelles ou sportives.
Il y a lieu d’évaluer dans quelle mesure, une agression peut retenir sur toutes ces activités afin d’estimer la durée et la fin probable de l’incapacité de travail.
L’IPP ou Incapacité Permanente Partielle a trait aux séquelles éventuelles d’une agression sexuelle avec des lésions ano-génitales importantes ou la transmission de VIH etc.
On l’apprécie en fonction de l’âge, du sexe, du métier et de l’impact des séquelles sur la qualité de vie, les performances professionnelles, scolaires, sportives etc.
Elle représente en fait une diminution de l’aptitude physique soit sur le plan anatomique et fonctionnel, soit sur le plan fonctionnel seulement, sans possibilité de recouvrer la totalité des moyens antérieurs.
Il existe des Barèmes qui permettent d’établir les taux d’IPP, bases de l’indemnisation, suivant des règles strictes.

5.1.11. Notions d’Imputabilité

1) Définition

L’imputabilité est la possibilité d’établir un lien de cause à effet entre une faute et un dommage, entre un fait et ses conséquences, entre un traumatisme et une lésion.

Exemples :

La déchirure de l’hymen est elle imputable à une pénétration pénienne ou à un autre objet ?
Cet infarctus du myocarde doit-être imputé à un effort.

Lorsque les lésions se manifestent très rapidement après un traumatisme, l’imputabilité ne pose généralement que fort peu de problème.
Les problèmes apparaissent le plus souvent plusieurs mois après le traumatisme, lorsque l’on doit établir le bilan des séquelles : le blessé peut, à ce moment, formuler des plaintes (objectivées) qui ne trouvent pas toujours leur origine dans le traumatisme initial.

2) Les 7 critères de Simonin

Simonin cite 7 conditions nécessaires et suffisantes pour faire admettre qu’un traumatisme a été la cause d’une maladie ou d’une lésion :

a) La nature traumatisme :

Celui-ci doit avoir été indiscutable et suffisant pour pouvoir expliquer la lésion.

b) La nature de l’affection :

L’affection actuelle doit pouvoir être la conséquence du traumatisme antérieur : il faut que ce soit « cliniquement acceptable ».

c) La concordance de siège :

Il doit y avoir une identité de localisation : le traumatisme doit avoir soit directement, soit par retentissement immédiat, l’organe siège de la maladie ou de lésion.

d) L’enchaînement anatomo-clinique :

Il est nécessaire que la maladie ou les complications traumatiques soient reliées au traumatisme par une suite de symptômes, par une succession de manifestations pathologiques, qui réalisent, par leur jalonnement, une certaine continuité (« un enchainement anatomo-clinique ») permettant de relier l’affection actuelle au traumatisme initial.

e) La condition de temps :

Lorsqu’il existe un certain délai entre le traumatisme et l’apparition de lésions, il faut que ce délai soit acceptable d’après les données de l’expérience.

f) L’état pathologique antérieur :

L’affection actuelle ne pouvait évidemment pas exister avant le traumatisme.

g) L’exclusion d’une cause étrangère :

Il ne faut pas qu’une cause étrangère au traumatisme puisse expliquer l’affection actuelle.

3) En Droit Civil, pour que la responsabilité d’un tiers soit engagée, il faut, la réunion de trois éléments :

La lésion corporelle ou dommage
Le fait dommageable
La faute du tiers et le lien de causalité entre ces trois éléments, logique, directe et immédiat.
C’est le principe de la Responsabilité Civile qui stipule que « Tout fait quelconque de l’homme qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer »

3) En Droit pénal par contre, il suffit que la faute soit constitutive d’une infraction dont la répression est prévue par le Code Pénal, en l’occurrence la Loi n°06/018 du 20 juillet 2006.

Dans un cas comme dans l’autre, c’est toujours au Médecin Expert qu’incombe la responsabilité d’établir, par une preuve médicale, le lien de causalité et donc de démontrer l’imputabilité.
Ceci ne veut pas dire que c’est le Médecin qui doit désigner le coupable ni qualifier l’agression de VIOL.
Cela est une prérogative du seul Juge !
Comptent parmi les critères d’imputabilité :
- la description des lésions ano-rectales et leurs caractéristiques,
- leur localisation et leur dénombrement,
- leur gravité,
- la présence de lésions de défense sur les membres, le cou, etc.

5.1.12. Certificat Médical, Rapport Médical, Rapport d’Expertise Médico-Légale.

1) Certificat médical.

Le Certificat Médical est l’expression écrite de la constatation clinique qui peut nécessiter un arrêt de travail ou non.
Dans le premier cas, le Médecin fixe la durée de l’Incapacité Totale du Travail – ITT.
Des conclusions médicales dépendront la qualification de l’infraction et par là, la juridiction devant laquelle l’agresseur sera jugé.
La finalité du Certificat Médical vise donc une double exigence juridique :
- la sanction de l’agresseur,
- l’indemnisation de la victime.
- Si la victime garde une séquelle de l’acte d’agression, c’est à nouveau au Médecin qu’il incombe de fixer le taux d’Incapacité Permanente Partielle – IPP.
- Cette activité complexe ne se fait pas au pifomètre. Elle exige une solide formation en Evaluation du Dommage Corporel, branche de la Médecine Légale Clinique.

Ex. la perte anatomique ou fonctionnelle du petit doigt d’un maçon n’a pas la même valeur d’IPP que celle d’un pianiste ou d’un guitariste pour des raisons évidentes.

L’Art 42 du Code de Déontologie Médicale dispose : « Le certificat qui, par son texte, dévoile un secret médical, sera remis directement au malade qui peut en disposer à son gré ».
C’est dire qu’en principe, le certificat médical ne doit pas porter le diagnostic précis ex :

= patiente atteinte de SIDA !?

Dans les d’espèce il vaudrait mieux écrire :

= - patiente soufrant d’une affection médicale.

Cette préoccupation est rencontrée par le législateur dans l’Art. 43 du Code de Déontologie Médicale qui dispose en son alinéa 1 :

(…) « Les renseignements d’ordre administratif que les nécessités imposées par le travail, ou la poursuite d’une carrière, obligent le Médecin à fournir à un organisme employeur par toute autre voie que celle de l’autorité médicale supérieure précité, doivent faire l’objet de certificats administratifs qui ne peuvent mentionner le DIAGNOSTIC ni AUCUNE PRECISION susceptible d’en révéler la NATURE.

Par conséquent le Certificat de premier constat doit comporter limitativement les éléments suivants :
- l'identité du médecin signataire,
- l’identité de la victime,
- la date et l’heure de l’examen,
- la déclaration de la victime : résumé en 1 ou 2 lignesµ
- les constations de l’examen en termes vagues ou précis,
- la durée éventuelle de l’ITT
- la date probable de reprise de l’activité
- cachet, date signature de l’examinateur.
- Le certificat médical ne comporte pas :
  - la nature des prélèvements,
  - les résultats des examens paracliniques,
  - la fixation d’un taux d’IPP.
  - le pronostic,
  - les détails de l’examen clinique
  - ni les phases type :
  - Certificat fait ce jour et remis en moins propres à l’intéressé(e) pour valoir et ce que de droit : ceci n’est pas un langage médical et est superfétatoire !

Modèle du Certificat Médical de Premier Constat

De ce qui précède, il résulte qu’un Certificat Médical n’est pas le document utilisable en justice sur base duquel un juge fonder son intime conviction.

Il permet tout au plus de saisir la Justice sans plus parce qu’il ne comporte pas d’autres éléments de preuve qui doivent par contre obligatoirement figurer dans le Rapport d’Expertise Médical.

La standardisation du modèle de Certificat Médical utilisable sur toute l’étendue de notre territoire est souhaitable, à l’instar du Certificat de Décès actuellement sous examen au Ministère de la Santé Publique, dont Modèle ci-contre.

Ces documents sont en principe des émanations de l’Institut Médico-Légal – IMT encore en gestation mais qui sont déjà d’application et d’usage au Département de Médecine Légale de l’Hôpital Provincial Général de Référence de Kinshasa.

5.1.13. Le Rapport Médical

Le Rapport Médical, à la différence du Certificat Médical limitatif, est le « flash » ou résume de l’état de santé d’une personne à un moment donné, établi à partir du Dossier Médical.
Il comprend :
- L’identité de la personne, âge et sexe, sa fonction ou son métier
- Son adresse
- Le n° de son Dossier Médical ou de sa Fiche Médicale avec Adresse de l’Institut de Soins, Centre Médical ou Cabinet Médical privé,
- Ses antécédents médico-chirurgicaux
- Son tableau clinique c'est-à-dire :
  - ses plaintes principales et leur évolution,
  - ses signes vitaux,
  - Les examens paracliniques demandés et leurs résultats.
  - Le diagnostic avec les diagnostics différentiels,
  - Les traitements prescrits et leurs résultats,
  - L’évolution ou pronostic.
  - Il est souvent utilisé lors du transfert d’une malade d’une Institution de Soins à une autre sur place ou à l’étranger.
  - Sa finalité c’est la continuité de soins.
  - Il n’est pas utilisable en Justice qui préfère et souvent exige le Dossier Médical.
  - Un Dossier médical réclamé par la Justice devient un Dossier Médico-Légal jusqu’à la fin de l’instruction. Après examen, le Médecin Légiste le restitue au Médecin ou à l’Institution de soins responsable.

5.1.14. Le Rapport d’Expert Médicale.

C’est le document par excellence utilisable en Justice.

L’Art 48 du Code de Procédure Pénale dispose que : « Toute personne qui en est légalement requise par un Officier du Ministère Public ou par un Juge, est tenue de prêter son ministère comme interprète, traducteur, expert ou Médecin ».

Si tout Médecin est ainsi habilité à prêter son concours à la Justice, la pratique médico-légale elle, n’est pas à la portée de tout Médecin !

La pratique médico-légale requiert en effet, une compétence qui doit être garantie par une formation et une qualification adaptées.

Il en résulte que le Rapport Médico-Légal, établi sur Réquisition du Magistrat Instructeur, est un témoignage écrit, d’ordre médical concernant un fait judiciaire dont il envisage les causes, les circonstances et les conséquences et incombe au Médecin Légiste.

Il est d’une grande importance puisqu’il inspire largement et parfois exclusivement les décisions de Justice dans le but de servir la vérité.

Il y a lieu de ne pas confondre le Rapport Médico-Légal aboutissement de l’Expertise Médico-Légale ordonnée par une Réquisition et le Rapport Médical simple qui n’est que le résumé du tableau clinique du patient, comportant les plaintes principales, l’examen clinique, les examens para cliniques, le diagnostic, le traitement et le pronostic.

Le Rapport Médico-Légal comporte obligatoirement le serment suivant, sous peine de nullité (Art. 49, alinéa 1 du CPP) : « Je jure d’accomplir ma mission et de faire rapport en honneur et conscience ».

Il représente la conclusion de toute investigation médico-légale, élément capital dans l’instruction d’une affaire de mœurs, dans la recherche et pour le triomphe de la VERITE.

Il ne peut être remis qu’au Magistrat qui l’a requis et jamais à la victime, ni à son Conseil, encore moins à la partie défenderesse.

Les parties pourront prendre connaissance du Rapport d’Expertise Médico-Légale que via Magistrat du Siège c'est-à-dire le Juge, principe contradictoire oblige !

Contrairement au Certificat Médical qui peut être remis à la victime en mains propres même avec le diagnostic précis, document qu’elle peut utiliser à sa guise, le Rapport d’Expertise Médico-Légal est réservé en primeur au Magistrat Instructeur qui le fera parvenir avec d’autres éléments d’enquête préliminaire au Juge.

Composition et rédaction du Rapport d’Expertise Médico-Légal

Le Rapport d’Expertise Médico-Légale comprend classiquement 4 parties :

1^ère Partie :

Préambule

Cette partie contient :

La prestation de serment Art 49 alinéa 1, CP
L’identité de Médecin requis et sa spécialité
L’adresse de son office
L’identité du requérant OPJ, Magistrat, et adresse de son office
N° et date de la Réquisition
Les Art de lois en vertu desquels il agit
Mission.

2^ème Partie :

Commémoratifs et Exposé des Faits

a) Documents reçus :

- Réquisition, date + Nom et qualité du requérant

- Dossiers médicaux

- Clichés RX etc

b) Exposé des Faits de la résumé historique des événements à reporter sans commentaires telle que racontée par l’intéressé (e) avec ses propres termes.

c) Examen Médico-Légal fouillé.

Anamnèse
Examen physique
Examen complémentaires demandés + résultats
Diagnostic médico-légal et imputabilité.

Remarque : le traitement n’est pas la mission de l’Expert mais du Médecin Traitant, sauf en cas d’urgence ou si la mission l’exige.

3^ème partie : Discussion et Interprétation des Faits.

C’est dans cette partie que l’Expert développe son argumentation suivant l’approche médicale en faisant ressortir les éléments susceptibles d’aider l’enquête.

Cette discussion doit être très soigneuse, éliminant progressivement toutes conclusions impossibles et groupant au contraire tous les renseignements vers une conclusion synthétique logique et cohérente.

4^ème Partie : Conclusion

La conclusion se limite à répondre à la mission et rien qu’à la mission de façon concise, précise et sans ambigüité.

NB :

- Ne jamais oublier de dater et de signer le Rapport d’Expertise Médico-Légale sous peine de nullité

- On ne sous – traité pas en Médicine Légale c'est-à-dire que l’on signe le rapport qui sanctionne le travail que l’on a personnellement effectué.

Le Rapport d’Expertise Médico-Légale doit être rédigé permettent une meilleure compréhension et donc une meilleure appréciation du rapport par les non-professionnels de la santé.
Enfin, il faut que la loi n’a attribué à aucun mode de preuve une force légale susceptible de s’imposer au Juge !

L’Expertise n’est qu’un moyen de preuve et le rapport d’expertise ne constitue qu’un AVIS que le Juge n’est même pas tenu de suivre.

Autrement dit, le Législateur n’entend pas substituer l’Expert au Juge !

Celui-ci agit en âme te conscience selon sa profonde conviction.

TABLE DES MATIERES

AVANT PROPOS 2

CHAPITRE 1. CONTEXTE ET CADRE JURIDIQUE.. 4

1.1. Définitions des Concepts en rapport avec les violences sexuelles. 5

1.2. Différents types de violence sexuelle. 6

1.3. Définition commentée de la Médecine Légale. 7

1.4. Le Médecin en tant qu’Expert. 8

CHAPITRE 2. L’ACTION DU MAGISTRAT INSTRUCTEUR OU DU..

JUGE.. 10

2.1. Réquisition Médicale. 10

2.2. Les preuves médico-légales en général. 13

CHAPITRE 3. ROLE DU MEDECIN CLINICIEN OU DU PRESTATAIRE..

DANS LA COLLECTE DES PREUVES MEDICOLEGALES. 16

3.1 Soins à administrer aux victimes des violences sexuelles. 16

3.2.Agression sexuelle ou mieux violence sexuelle, 16

3.3.Evaluation à visée médicolégale. 17

3.3.1. Récit écrit de l’agression. 17

3.3.2. Résultats concernant les blessures constatées lors de l’examen physique. 20

3.3.3. Evaluation et descriptions du type de blessure. 20

3.3.4. Documentation photographique si possible et faisable. 24

3.3.5. Prélèvement et conservation des preuves. 25

CHAPITRE 4 : DÉMARCHE DU MÉDECIN LÉGISTE EN TANT..

QU’AUXILIAIRE DE LA JUSTICE DANS LA RÉPRESSION DES VIOLENCES SEXUELLES 31

4.1. Les preuves médico-légales des Violences Sexuelles. 31

4.1.1. Anamnèse. 31

4.1.2. Examen clinique général. 32

4.1.3. Examen gynécologique. 33

4.1.4. Lésions de pénétration :. 37

4.1.5. Types de lésion hyménéales selon leur profondeur. 38

CHAPITRE 5. DÉTERMINATION DES PRÉJUDICES. 40

5.1. Le quantum doloris : 40

5.1.1. Le préjudice d’agrément :. 41

5.1.2. Le préjudice affectif :. 41

5.1.3. Le préjudice esthétique :. 41

5.1.4. Le préjudice obstétrical :. 42

5.1.5. Le préjudice sexuel :. 43

5.1.6. Le préjudice scolaire :. 43

5.1.7. Le préjudice juvénile :. 44

5.1.8. Le préjudice sénile :. 44

5.1.9. Le préjudice par répercussion. 44

5.1.10. Notions d’ITT et d’IPP.. 47

5.1.11. Notions d’Imputabilité. 47

5.1.12. Certificat Médical, Rapport Médical, Rapport d’Expertise Médico-Légale. 50

5.1.13. Le Rapport Médical 53

5.1.14. Le Rapport d’Expert Médicale. 53