FICHE DES RENSEIGNEMENTS pour INSCRIPTION au TOM
POUR S'INSCRIRE EN LIGNE AU TABLEAU DE L'ORDRE DES MEDECINS EN RD CONGO
FICHE DES RENSEIGNEMENTS
(à remplir en 3 exemplaires)
Nom : Dr .....................................................................Postnom : ........................................................
Né à : ....................................................................................... Le : ....................................................
Nationalité :..........................................................................................................................................
Installé au Congo depuis : ....................................................................................................................
Adresse actuelle : .................................................................................................................................
N° SD ou Identité : ..............................................................................................................................
Nom de la formation médicale ou du cabinet : ......................................................................................
GRADES ACADEMIQUES
- Docteur en Médecine : .......................................................................................................................
- Université : ..................................................................... Année........................................................
- Diplôme de Médecine Tropicale : Institut : .........................................................................................
Année : ..........................................................................................
- Spécialités : 1° ................................................. Faculté : ...................................................................
2° ................................................. Faculté : ...................................................................
3° ................................................. Faculté : ...................................................................
- Agrégation : ......................................................................................................................................
- Autres : .............................................................................................................................................
FONCTIONS EXERCEES A L’ETRANGER
....................................................... à .................. Pays .................................Pays ..............................
....................................................... à .................. Pays .................................Pays...............................
FONCTIONS EXECRCEES AU CONGO
1°........................................................ à ................................................................ Année...................
2°.........................................................à ................................................................ Année...................
3°.........................................................à .................................................................Année ..................
SOCIETES SAVANTES
1°..........................................................................................................................................................
2°..........................................................................................................................................................
3°..........................................................................................................................................................
4°..........................................................................................................................................................
DISTINCTIONS HONORIFIQUES
1°..........................................................................................................................................................
2°..........................................................................................................................................................
3°..........................................................................................................................................................
ANTECEDENTS JUDICIAIRES
1°..........................................................................................................................................................
2°..........................................................................................................................................................
3°..........................................................................................................................................................
SANCTIONS DISCIPLINAIRES
1°..........................................................................................................................................................
2°..........................................................................................................................................................
DIVERTISSEMENTS PREFERES
1°................................................................2°.....................................................................................
3°................................................................4°.....................................................................................
Je déclare et certifie que les renseignements donnés ci-haut sont sincères et véritables.
Fait à .........................., le .................................
SIGNATURE :
NOTA BENE :
1° Tout médecin, lors de son inscription au Tableau de l’Ordre, doit se procurer un exemplaire du Code de Déontologie médicale (voir Article 72 de l’Ordonnance-Loi n° 070/158 du 30 avril 1970 déterminant les Règles de la déontologie médicale et portant mesure d’exécution de l’Article 56, alinéa 2 de l’Ordonnance-Loi n° 68/70 du 1er mars 1970 créant l’Ordre des Médecins).
2° Le coût de ces brochures n’est pas incorporé dans les frais administratifs.
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Jean Kaswa Kasiama