Le Courrier Médical et Psychiatrique de Kinshasa

FICHE DES RENSEIGNEMENTS pour INSCRIPTION au TOM

POUR S'INSCRIRE EN LIGNE AU TABLEAU DE L'ORDRE DES MEDECINS EN RD CONGO

 

                                           FICHE DES RENSEIGNEMENTS

 

                                                                           (à remplir en 3 exemplaires)

 

 

 

 

 

   

 

Nom : Dr .....................................................................Postnom : ........................................................

Né à : ....................................................................................... Le : ....................................................

Nationalité :..........................................................................................................................................

Installé au Congo depuis : ....................................................................................................................

Adresse actuelle : .................................................................................................................................

N° SD ou Identité : ..............................................................................................................................

Nom de la formation médicale ou du cabinet : ......................................................................................

 

 

GRADES ACADEMIQUES

 

- Docteur en Médecine : .......................................................................................................................

- Université : ..................................................................... Année........................................................

- Diplôme de Médecine Tropicale : Institut : .........................................................................................

                                                        Année : ..........................................................................................

 

- Spécialités : 1° ................................................. Faculté : ...................................................................

                      2° ................................................. Faculté : ...................................................................

                      3° ................................................. Faculté : ...................................................................

 

- Agrégation : ......................................................................................................................................

- Autres : .............................................................................................................................................

 

 

FONCTIONS EXERCEES A L’ETRANGER

 

....................................................... à .................. Pays .................................Pays ..............................

....................................................... à .................. Pays .................................Pays...............................

 

 

FONCTIONS EXECRCEES AU  CONGO

 

1°........................................................ à ................................................................ Année...................

2°.........................................................à ................................................................ Année...................

3°.........................................................à .................................................................Année ..................

 

SOCIETES SAVANTES

 

1°..........................................................................................................................................................

2°..........................................................................................................................................................

3°..........................................................................................................................................................

4°..........................................................................................................................................................

 

DISTINCTIONS HONORIFIQUES

 

1°..........................................................................................................................................................

2°..........................................................................................................................................................

3°..........................................................................................................................................................

 

ANTECEDENTS JUDICIAIRES

 

1°..........................................................................................................................................................

2°..........................................................................................................................................................

3°..........................................................................................................................................................

 

SANCTIONS DISCIPLINAIRES

 

1°..........................................................................................................................................................

2°..........................................................................................................................................................

 

DIVERTISSEMENTS PREFERES

 

1°................................................................2°.....................................................................................

3°................................................................4°.....................................................................................

 

Je déclare et certifie que  les renseignements donnés ci-haut sont sincères et véritables.

 

 

 

                                                           Fait à  .........................., le .................................

 

 

 

                                                       SIGNATURE :

 

NOTA BENE :

Tout médecin, lors de son inscription au Tableau de l’Ordre, doit se procurer un exemplaire du Code de Déontologie médicale (voir Article 72 de l’Ordonnance-Loi n° 070/158 du 30 avril 1970 déterminant les Règles de la déontologie médicale et portant mesure d’exécution de l’Article 56, alinéa 2 de l’Ordonnance-Loi n° 68/70 du 1er mars 1970 créant l’Ordre des Médecins).

Le coût de ces brochures n’est pas incorporé dans les frais administratifs.

 

clicquer FICHE DES RENSEIGNEMENTS 2.pdf

 

Jean Kaswa Kasiama



03/03/2012
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